黑龍江省醫療保障局關于規范醫療保障基金使用的通知
黑醫保發〔2019〕44號

  各市(地)、縣(市)醫療保障局:

  為維護醫療保障基金安全,規范醫療保障基金使用,加強基金收支的監督管理,根據《中華人民共和國社會保險法》《社會保險基金財務制度》等有關法律法規規定,現就規范醫療保障基金使用問題通知如下:

  一、加強醫療保障基金使用風險防控

  (一)進一步加強基本醫療保障基金收支預算管理。各統籌地區要認真執行社會保險基金財務制度,按年度編制基本醫療保障基金收支預算。編制基金收入預算應綜合考慮當地經濟發展水平、職工工資收入水平、醫療保障覆蓋面、醫療保障籌資比例、參保人員年齡結構、個人賬戶劃入比例等因素;編制基金支出預算應綜合考慮當地參保人員年齡結構、疾病譜、醫療費用增長、醫療保險受益面、保障水平和基金結余情況等因素。各統籌地區要結合醫療保障基金預算管理完善總額控制辦法,提高總額控制指標的科學性、合理性。

  (二)醫療保障基金納入社會保險基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金按照險種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計息、專款專用。基金之間不得相互擠占和調劑,不得違規投資運營,不得用于平衡一般公共預算。

  (三)建立基本醫療保障基金運行監測情況分析和風險預警制度。各地要利用醫療保障信息系統,構建醫療保障基金運行分析和風險預警系統,將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預警監測的關鍵性指標,加強對醫療保障基金運行情況的分析。除一次性預繳基本醫療保險費外,統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平。城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余超過15個月平均支付水平的,為結余過多狀態,累計結余低于3個月平均支付水平的,為結余不足狀態。城鄉居民基本醫療保險的基金風險預警指標,各地可根據當地實際具體確定。

  (四)妥善解決統籌基金結余當期收不抵支問題。統籌基金出現當期收不抵支的統籌地區,要認真查找超支原因,通過參保擴面、應收盡收、歷史欠費清收、改進結算方式、加強支出管理等途徑,控制費用支出不合理增長。

  二、嚴格醫療保障基金支出使用管理

  (一)嚴格執行醫保基金的支出范圍。根據醫療保障基金支付范圍和年度基金預算,按照醫療保障的項目和標準安排基金支出,任何地區、部門、單位、個人不得隨意增加支出項目、擴大享受人員范圍、提高支付標準、虛報冒領及騙取、套取基金。

  (二)基金支付需嚴格履行申報審核程序。經辦機構根據財政部門批復的社會保險基金預算,在規定時間內向同級財政部門提交用款計劃。經財政部門審核撥付基金后,經辦機構應在規定時間內支付待遇。

  (三)改進費用結算方式。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,重點推行按病種付費,擴大按病種付費的病種范圍,加快推進按疾病診斷相關分組付費試點。對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式,鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合,逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

  (四)及時足額撥付醫保資金。經辦機構要在確保資金安全的前提下,進一步優化醫療費用結算程序,縮短醫療費用結算時限,加快資金撥付進度,對符合規定的醫療費用,在兩定醫藥機構申報費用后的30個工作日內完成審核并撥付。有條件的醫保經辦機構可以按協議約定向定點醫療機構預付一部分醫保資金。認真清理欠付定點醫藥機構醫保資金問題,按照“新官理舊賬”的原則,妥善解決好陳欠資金問題。

  (五)基金當年入不敷出時,按以下順序保障基金支付:一是動用歷年滾存結余中的存款;二是建立基金調劑金的地區由上級調劑安排;三是同級財政部門給予補貼;四是在財政給予支持的同時,按照有關規定報批后調整社會保險繳費比例或待遇支付政策。

  三、強化醫療保障基金使用監管

  (一)醫療保障行政部門應當加強對醫療保障基金使用的行政監管。建立醫療保障基金欺詐防范機制,嚴厲打擊欺詐騙保等行為的發生;建立和完善基金內部審計制度,對經辦機構的業務、財務、安全情況,以及內部控制制度建立、支付醫療保障待遇、簽訂服務協議情況等進行監督檢查;及時組織整改審計發現的問題;依法受理醫療保障基金違法違規行為舉報,組織核查問題線索,依法處理醫療保障領域違法違規行為。

  (二)醫療保障經辦機構應當加強醫保服務協議管理。依法簽訂并履行醫保服務協議;依照《社會保險法》規定和協議約定對定點醫藥機構的服務行為開展稽查審核;依照協議約定對定點醫藥機構偽造醫療文書、虛構醫療服務、冒名頂替、掛床住院、串換藥品和診療項目等違約行為進行處理。發現定點醫藥機構、醫(藥)師違反醫療保障法律、法規的,應按規定將線索和證據移交同級醫療保障行政部門。

  (三)醫療保障經辦機構應當建立健全內部控制制度。通過完善內控制度,形成部門之間、崗位之間和業務之間相互制衡、相互監督的內控機制。定期對本單位內部控制制度的建立和執行情況進行檢查和評估,發現問題及時糾正或者向有關部門提出處理建議;定期對下級機構內部控制制度的建立和執行情況進行檢查和評估,發現問題,應當督促整改,保障醫療保障基金使用安全。

  黑龍江省醫療保障局

  2019年7月31日

(責任編輯: 李紅